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双吻合器即PPH加ECH治疗严重直肠粘膜内脱垂伴Ⅲ～Ⅳ度痔的临床观察

（附20例报告）

目的探讨双吻合器即PPH加ECH对严重直肠粘膜脱垂伴Ⅲ～Ⅳ度痔的治疗效果。方法对20例严重直肠粘膜脱垂伴Ⅲ～Ⅳ度痔的患者，采用PPH术加ECH术治疗。结果治愈20例，无复发。结论该术式具有安全有效，少痛或无痛，恢复快等特点。相对传统的手术方法有很大的优势。

直肠粘膜内脱垂；Ⅲ～Ⅳ度痔；PPH；痔切闭

严重的直肠粘膜内脱垂伴重度（Ⅲ～Ⅳ度）痔，单纯行PPH术通常治疗效果不很理想。本人自年起将PPH术与ECH（痔切闭）术同时应用治疗了20例患者，疗效确切，术后痛苦小，恢复快，无严重并发症出现，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料20例均为严重直肠粘膜内脱垂伴严重Ⅲ～Ⅳ度痔，病程最长20年最短10年。其中男7例，女13例。年龄32岁～65岁，平均年龄48岁。临床表现为肛门明显肿块脱出，严重的排便不尽感，部分伴有便血。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备

1术前晚进流食。2术晨禁食水。3术前备皮，有前列腺增生者术前留置尿管。4术前先清洁灌肠，再用毫升替硝唑注射液保留灌肠。

1.2.2手术方法

常规骶管麻醉，取左侧卧位，消毒肛周及肛管，施行第一次切除吻合（PPH术）。于齿线上4～5cm做一圈荷包缝合，进针深度为粘膜下层，切除宽度视粘膜松弛程度而定。切除吻合后应仔细检查吻合口，如有搏动性出血或较快的渗血，一定要用可吸收线做“8”字缝扎彻底止血。再行第二次切除吻合（ECH术）。四把Alice钳钳夹齿线以上痔组织，尽量不要钳夹齿线以下及肛周皮肤。于齿线上1.5～2cm处做荷包缝合，每一针视每个痔的大小而定，即按痔的类型做到“因痔而异”。一定要使两次荷包缝合平面相平行以防两个吻合口交叉或重叠。第二次切除吻合后保持吻合口位于齿线上且两吻合口间距不小于1cm。充分止血，如果有结缔组织外痔及血栓外痔可予以去除，小的静脉曲张外痔不必处理，大的可予以剥离。上一粒太宁栓，并放置胶管引流（术后12小时拔除）。

1.2.3术后处理

1术后保持大便通畅，勿使奋力排便，最好保持排软便一星期，可以给予润肠通便药物。2给以纤维素饮食。3预防性应用抗生素3～5天。4常规应用太宁栓。5术后7天行第一次指诊，以后分别于1个月，2个月，3个月，6个月，1年，3年复诊或电话随诊，并加以记录。

1.2.4疗效观察

20例患者术后临床症状全部消失。脱出痔回缩良好。便血消失，排便不尽感消失。术后一个月10例有肛门下坠感，术后三个月复诊，三例仍有坠胀感，经肛镜检查见吻合钉未脱净，镜下予以摘除。一例肛管炎症明显，考虑为两吻合口间距略小，影响血运所致，给予消炎药保留灌肠一星期，症状明显缓解。半年复诊，症状消失。随诊三年，无一例复发。

2讨论

PPH(procedureforprolapseandhemorrhoids)，即痔上粘膜环切术又称吻合器痔切除术，是意大利学者longo等在年报道的一种治疗方法。该术式年引入我国[1]后因其痛苦小，恢复快的优点，迅速在国内推广应用。其手术原理是环形切除直肠下端2～3cm的粘膜和粘膜下层组织，使下移的肛垫回位。同时阻断痔上动脉对痔区的血液供应，使痔体萎缩。其适应症主要是环状脱垂的Ⅲ～Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；以及导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前突和直肠粘膜内脱垂(2)。

笔者在临床手术中，发现PPH术对于粘膜松弛的病例疗效很好。而对于大多数脱垂严重的，不均匀一致的痔，尤其是伴有严重的粘膜松弛的Ⅲ～Ⅳ度痔的病例，单一施行PPH术效果并不理想。笔者在施行PPH一次切除松弛粘膜的基础上再行ECH（痔切闭）术二次切除病理性痔组织。临床应用了20例，达到了非常理想的效果。

ECH(excision~closedhemorrhoidectomy)术，即痔切闭术，又称痔吻合器切除闭合术。是我国著名肛肠外科专家刘世信于年设计的一种术式（3）。它是在齿线上1.5～2cm做荷包缝合切除病理性痔组织，因其切除吻合后至少保持0.5cm的移行区组织，尽可能不过多破坏移行区感觉神经小体，从而不会影响直肠的顺应性和精细感觉。它切除了痔的脱垂下移部分，又不将肛垫完全切除，做到最大限度保留了肛垫。它着眼于处理痔本身，是真正意义上的病理性痔切除术[4]。同时切除吻合后没有开放性创口，又不在齿线下肛管皮肤上有任何钳夹及切口，确保了术后疼痛轻及愈合时间短等PPH的优点。该术式不但适用于环状痔，还适用于多个彼此相连的多瓣融合痔（大小不等的多个痔）及孤立单发的脱出痔(4)，从而使吻合器对痔的治疗做到了个体化和灵活性。

PPH术结合ECH术后，既有效解决了严重的粘膜松弛，又有针对性解决了严重的内痔脱出，双管齐下，安全有效，少痛或无痛，恢复快。相对传统的手术方法有很大的优势。但是需要注意严格选择适应症，尤其对有出血倾向的患者应该绝对禁忌。此术式对手术医师的要求较高，必须在熟练掌握PPH术和ECH术的基础上认真操作，确保两次吻合不会交叉或重叠，并尽量保持平行。确保吻合口间距不能小于1厘米，以防粘膜缺血坏死。另外一定要注意临床上能够用一个吻合器解决的病例，决不勉强使用双吻合器，否则会影响患者的术后效果，尤其容易造成直肠的顺应性及精细感觉的异常，其结果是得不偿失的。

参考文献

[1]居同法,任华,谢琦,等.PPH治疗痔出血的疗效观察[J].中国肛肠病杂志.,26(10):40－41.

[2]杨向东,魏丽,颜景颖,等.痔PPH术常见并发症防治的研究进展[J].结直肠肛门外科.,14(2):－.

[3]刘世信,张劲,李春生,等.痔切闭术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔临床研究（附例报告）[J].中国中西医结合外科杂志,,8(3):－.

[4]刘世信,张劲,李春生,等.痔切闭术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔临床研究（附例报告）[J].中国中西医结合外科杂志,,8(3):－.

声明：本文为王连生/徐教仁教授原创，已经作者授权，转载须注明！

王连生

医院

手术室主任

医院手术室主任，学科带头人。中华中医药学会肛肠分会第六届理事会常务理事。中国医师协会中西医结合医师分会第一届肛肠病学专家委员会青年部委员。中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事。世界中医药学会联合会固脱疗法研究专业委员会理事。从事临床工作二十年，业务扎实，经验丰富，成功治愈了各种复杂性肛瘘、高位肛周脓肿、环状混合痔、重度直肠脱垂、严重直肠前突等肛肠科疑难杂症。主持完成了肛肠科各种手术万余例，其中PPH、ECH、TST等千余例，在手术微创治疗方面有独到的见解和很深的造诣。曾多次参加国内相关的学术交流，并多次于国家级期刊《结直肠肛门外科学》《中西医结合外科学》《中国肛肠病杂志》等杂志发表论文及论著。

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