概况

1、概念

又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。

2、发病率

多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高，发病年龄20~40岁，男性多于女性，约6~8：1。在我国腰腿痛门诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。

1、腰椎的结构

（1）椎体肥厚；棘突呈方板状，水平向后伸。

（2）腰段椎管的形状

从上而下为卵圆形----三角形---三叶形

（3）腰椎上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。

2、腰椎间盘的结构

3、韧带

a.前纵韧带：限制脊柱过伸

b.后纵韧带：限制脊柱过屈

c.黄韧带：协助围成椎管，限过屈

d.棘间韧带

e.棘上韧带

f.横突间韧带

4、腰部肌肉

5、椎间盘与神经根

1、病因

（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）

（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。

（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。

2、病机

机械性刺激化学性无菌性炎症

（压迫、牵张）自家免疫反应

＼／(髓核突出）

神经根内损伤

（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）

↓

神经功能改变

／＼

神经功能减低神经根痛敏－疼痛

(肌肉无力、感觉障碍）（异位冲动）

急性损伤：

慢性劳损：

1、向椎体内突出；多发于青年期。

2、向前突出；不引起症状

3、向前下方突出

4、向后方突出；多见

5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。

二、根据向后突出的部位不同分型

1、单侧型

2、双侧型

3、中央型

1、肩上型突出物位于神经根外上方。

2、腋下型突出物位于神经根内下方。

3、肩前型突出物位于神经根的正前方。

4、椎间盘破裂病理分型：

膨出型——纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。

突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。

脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

5、根据突出间隙的多少分型

1单发型仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫相应的一个神经根。

多发型2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经根。

1、腰痛腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。

2、坐骨神经痛由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛。

3、腹股沟及大腿前内侧痛高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。

4、间歇性跛行由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧。

5、马尾综合征主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。

6、其他有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。

1、腰部畸形

由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。

2、活动受限急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。

3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。

4、直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性，40~50度为中等阳性，60度以上为弱阳性。

5、健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。

6、股神经牵拉试验阳性为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。

7、屈颈试验阳性

头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。

8、腱反射异常腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。

9、皮肤感觉异常突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。

10、肌力减弱L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背

伸肌群萎缩。

根据体征推算椎间盘突出的部位

1、X线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。

2、CT、MRI检查 　　可清晰显示椎间盘的影响。

CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊

椎间盘突出（中央型）

椎间盘膨出（较严重，向后有突出）

椎间盘突出症在MRI上的表现

3、肌电图检查

根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧头；L4/5椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四头肌可出现异常电位。

二、诊断要点

1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。

2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。

3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。

三、鉴别诊断

1、急性腰扭伤有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。

2、腰椎结核可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。

3、马尾神经瘤腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。

4、腰椎椎管狭窄多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性跛行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。

5、强直性脊柱炎病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。

6、梨状肌综合征以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。

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4、年12月29日国家中医药管理局指定的18项中医技术，其中有中药灌肠技术、中药敷贴技术，

对象

给药困难的患者、患儿

类型

中医中药

什么是直肠滴入？！？！

直肠滴入是中医内病外治法之一，是根据传统医学与现代医学理论而发展起来的一项新的临床给药技术。是除口服和注射之外的第三种重要给药途径。祖国医学认为:肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉上输于肺，通过肺的宣发作用输布全身，从而达到治疗的目的。现代医学研究认为:直肠黏膜血液循环旺盛，吸收能力很强.，直肠滴入给药可用于临床上许多常见病和多发病的治疗，疗效好、无痛苦、无毒副作用，尤其适合于口服给药困难和静脉给药困难的患者、患儿。

直肠滴入机理

药物通过直肠吸收后，一是通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，绕过肝脏直接进入大循环，既防止和减少药物在肝脏中发生变化，又避免了胃和小肠对药物的影响;二是通过直肠上静脉，经门静脉进入肺脏代谢后，再循环至全身;三是通过直肠淋巴系统吸收后，通过乳糜池、胸导管进入血液循环。由此可见，直肠滴入给药有利于药物治疗作用的发挥，也突出了中医辨证论治的特点。

是一种根据传统医学理论与现代科学实践相结合的一种全新观念的绿色疗法，采用中医中药它对患者无痛苦、作用快、疗效高、毒副作用少、操作方便、费用低廉。

操作方法

直肠滴入是将药液或者药物装入一次性使用灌肠器，然后放在专用的恒温水箱加热，再通过直肠滴入给药来达到治疗目的的一种新的临床给药途径。加热温度宜在35-40度之间(注意不要过高，也不要过低)。

直肠滴入管插入深度

成年人:10——20CM;儿童:5——8CM。滴入液温度为35-40度。体位:成年人一般取左侧卧位，小儿一般取卧位或俯卧位。

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