本文刊于：中华胃肠外科杂志,,21(3):1-5

作者：顾晋

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,患者就诊时多已为晚期或局部晚期?由于肿瘤瘤体巨大,侵犯邻近脏器,多个脏器受累,临床处理有一定困难?部分外科医生面对晚期结直肠癌时选择放弃手术?但事实上,多学科综合治疗能使晚期或局部晚期患者获得相对好的治疗结果,不应该轻易放弃合理的外科手术?对于肿瘤巨大但没有远处转移?有多脏器受累的患者,直接手术切除困难,可以考虑进行术前的辅助治疗?外科手术原则是在能够达到R0切除的基础上,尽量保留脏器的功能,进行合理的区域淋巴结清扫?常见的局部晚期结直肠癌手术包括:(1)右半结肠癌侵及十二指肠:需先从结肠右后侧?肿瘤左侧以及肿瘤上方幽门下3个方向游离结肠,暴露并评估肿瘤和十二指肠的关系;肿瘤实际上侵犯十二指肠的范围可能很小?(2)脾区结肠癌侵及胰尾及脾门:确定行联合脏器切除,不要分离肿瘤和脾脏的“粘连”;从降结肠部位开始操作更容易找到界限?(3)巨大乙状结直肠癌侵及膀胱:侵犯往往发生在膀胱底,手术时先评估膀胱三角是否受累,不要首先分离直肠和膀胱的“粘连”?(4)直肠癌侵及骶骨:骶骨S3以下的侵犯是可以切除的;游离直肠近端肠管至与骶骨相连部分以上,离断直肠,近端行永久性造口,骶骨做“工”字形切口,预计切除线切除骶骨?(5)直肠癌侵犯子宫?附件?阴道及男性前列腺精囊腺:常见于低位直肠癌?一侧卵巢受累应联合切除双侧附件;阴道受累应连同阴道一并切除;前列腺受累可以实施前列腺的部分切除?总体而言,面对相对复杂的?晚期或局部晚期结直肠癌患者,临床外科医生仍需怀抱积极处理?迎难而上的热情,在多学科团队诊治的支持下,不能轻易放弃手术,从而为患者争取更多生存的机会!

一?局部晚期和晚期结直肠癌的定义

根据结直肠癌的临床TNM分期,局部晚期指的是T4aN0M0或T4bN0M0[6-7]?晚期结直肠癌是指肿瘤有远隔转移,包括肝转移和肺转移?骨转移和腹腔的种植广泛转移?通常T4b期是指肿瘤已经突破肠壁的浆膜并侵及周围脏器,对于结肠癌来说,即为肿瘤侵及周围的横结肠并侵犯后面的胰腺?脾区结肠癌侵及脾门?升结肠侵及十二指肠?降结肠侵及肾脏和胰尾以及横结肠侵及胃壁和后方的肝门等?乙状结肠最易发生肿瘤侵袭的器官是膀胱,巨大的乙状结肠癌往往容易侵及膀胱底部,较少累及膀胱三角?

发生在直肠的肿瘤,易向前方侵犯精囊腺?前列腺和膀胱;侧方可以侵及输尿管,部分可以侵及髂血管和小骨盆的盆壁;向后方侵及骶骨和尾骨?女性患者还会发生子宫?卵巢和阴道受累?对于这些脏器受累?无远处转移的局部晚期?或有远处转移但可以实施R0切除的患者,外科手术仍然可以使其中一部分患者从治疗中获益?特别应该指出的是,对于结直肠癌的肝转移,目前治疗观念已发生了非常大的变化?如果轻易放弃手术,对这些患者来说是非常可惜的?

二?术前评估?术前准备及必要的辅助治疗

对于复杂的结直肠癌,一定要进行术前的充分评估,最好进行多学科团队讨论(multidisciplinaryteam,MDT)?规范的MDT会邀请多学科的专家,特别是涉及跨学科的协作手术,需要肝胆外科?骨科?泌尿科?妇科以及整形外科等多学科参与?

1.充分的术前评估:对于结直肠癌的复杂手术,术前评估是至关重要的?除了常规结直肠癌手术必须做的纤维肠镜和病理活检等检查外,还应针对结直肠癌的解剖部位,选择不同的检查方法?通常结直肠癌需要对肝脏进行切除时,除一般的CT检查以外,最好选择MRI对肝脏进行较全面的评估[8]?直肠癌的评估建议选择MRI,以便准确判断肿瘤和邻近脏器的关系?PET-CT可以排除远隔转移,包括脑?骨等部位的转移[9]?可疑膀胱受累的患者,可以做膀胱镜检查,以明确是否有膀胱三角受累?一侧肾脏受侵的患者,术前应做分侧肾功能检测?术前还需要进行血清肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)?糖类蛋白(CA)19-9以及CA等]的检测[11]?

2.必要的术前辅助治疗:对于一些肿瘤巨大?但是没有远处转移?有多脏器受累的患者,直接手术切除困难,可以考虑进行术前的辅助治疗[12-13]?特别是对于一些结肠癌患者,尽管现有的临床指南并没有要求进行新辅助治疗,但可以根据患者具体情况,为了达到使肿瘤降期的目的,选择术前化疗[14]?一般化疗方案可采用FOLFOX(奥沙利铂加亚叶酸钙加氟尿嘧啶)和XELOX(奥沙利铂加卡培他滨)等方案?但需要指出的是,对没有远隔转移的患者,术前治疗不推荐使用分子靶向药物?辅助化疗一般只做2个月,结束后进行再次评估?对T4b期的直肠癌,本身就侵及周围脏器,按照NCCN指南和中国结直肠癌诊疗规范,均应接受术前的新辅助放化疗[7,15]?对于联合脏器切除的患者,需对脏器功能进行充分评估,包括肝功能?分侧肾功能和胰腺功能等?

3.术前准备:局部晚期结直肠癌的手术往往需要多学科的评估和合作完成?规范的术前准备非常重要,包括常规的肠道准备以及必要的特殊准备,如需肝脏切除的患者,要对肝脏功能进行充分的评估,并备足全血或成分血;对于巨大皮肤受累的患者,需要整形外科植皮;需联合皮瓣等操作的患者,要对局部皮肤和肢体的供皮区域皮肤准备等做周全的考虑?

4.体位和消毒准备:对于需要联合脏器切除的患者,手术涉及范围较广,需要做整形手术的皮瓣区域,应该按照要求进行消毒?会阴部巨大肿瘤的体位更应认真设计,确保有好的手术视野显露并方便操作?

三?外科手术原则

肿瘤巨大并不是结直肠癌手术的禁忌证,总的原则是在能够达到R0切除的基础上,尽量保护脏器的功能,进行合理的区域淋巴结清扫?有肝脏转移的患者,切除原则是保留正常肝脏的30%以上[16]?一般骶骨侵犯的直肠癌,S2以下适合骶骨部分切除?巨大结肠癌侵及十二指肠时,在充分评估下,可行胰十二指肠切除?肿瘤侵犯肾脏时,在对侧肾脏功能正常的情况下,可以行联合脏器切除?盆腔联合脏器切除需根据需要,年轻育龄女性卵巢切除需慎重?手术探查发现一侧卵巢受累时,应该同时行双侧卵巢切除?

四?部分常见局部晚期结直肠癌手术

1.右半结肠癌侵及十二指肠:右半结肠癌?特别是肝区结肠癌容易侵犯十二指肠,这在临床上十分常见,许多外科医生见到巨大的肝区结肠癌和十二指肠界限不清时,往往易误判为“十二指肠受累”而放弃手术,见图1a?事实上,这些患者经过认真解剖,肿瘤真正侵犯十二指肠的范围是很小的,见图1b?对于这部分患者,手术要点是:(1)术中认真评估,将结肠从右后侧游离掀起整个结肠肿瘤,了解其与十二指肠的关系?(2)先不断肠管,从肿瘤的左侧游离结肠,逐渐接近肿瘤?(3)从肿瘤的上方幽门下开始游离结肠,经过3个方向的游离,完全可以暴露肿瘤与十二指肠的关系?(4)明确肿瘤与十二指肠关系后,确定可以切除部分十二指肠,可以从结肠远处离断回肠,将整个右半结肠游离,最后从左侧离断横结肠?

2.脾区结肠癌侵及胰尾及脾门:左半结肠侵及脾门有时处理非常棘手?通常情况是因为肿瘤巨大,位置深在,见图2a?在肿瘤与脾脏(特别是脾门)关系分不开的情况下,如无法排除胰尾是否受累,建议手术参考以下要点:(1)确定要行联合脏器切除,不要分离肿瘤和脾脏的“粘连”?(2)显露腹腔干,将脾动脉和门静脉游离出来,带上止血带?(3)从患者降结肠部位开始操作,更容易找到界限,离断降结肠,将近端结肠提起向后方游离结肠肿瘤,见图2b?(4)游离脾区前,用大沙垫填塞至脾后方,将脾垫起,减少脾门损伤撕裂导致的出血?(5)从横结肠开始切断肠管,向脾方向游离,离断脾结肠韧带?(6)注意后方的胰尾?(7)一旦脾门出血,收紧止血带即可止血?切忌不要分离脾和结肠肿瘤间的组织?图2c显示,经过仔细分离脾区结肠,肿瘤事实上仅仅侵犯了胰腺被膜?

3.巨大乙状结肠癌侵及膀胱:乙状结肠癌通常最容易侵及膀胱?然而,这种侵犯往往仅限于膀胱底;除非是中段直肠癌,才有侵及膀胱三角的可能?该部分手术要点提示如下:(1)在切除肿瘤前,充分评估膀胱受累的“最低部位”,主要是膀胱三角是否受累?(2)不要首先分离直肠与膀胱的“粘连”,一旦分破,会导致肿瘤残留?(3)从肿瘤的左侧开始游离,可以锐性加钝性分离;注意保护左侧输尿管?(4)如果肿瘤位置很高,乙状结肠往往曲折,需尽量找到膀胱和直肠的最低点?(5)如果肿瘤与膀胱关系紧密,可距肿瘤1cm处切开膀胱全层,确保受累膀胱壁获得完整的R0切除?(6)一侧输尿管开口受累,在不破坏膀胱三角中尿道和对侧输尿管开口的情况下,可以切除一侧输尿管,修正后将病侧输尿管干净切缘重植回膀胱?见图3?

4.直肠癌侵及骶骨:骶骨侵犯常常是直肠癌“晚期”的重要标志,见图4?医院的外科医师会选择放弃手术?但是,骶骨S3以下的侵犯是可以切除的?手术要点包括:(1)充分游离直肠近端肠管,显露至与骶骨相连部分以上,不做进一步分离?(2)距肿瘤上缘5cm处离断直肠,近端行永久性造口,关腹?(3)改折刀位,骶骨做“工”字形切口,显露骶骨,切除尾骨,预计切除线切除骶骨?

5.直肠癌侵及子宫?附件?阴道及男性前列腺精囊腺:此种情况常常发生在低位直肠癌?肿瘤往往巨大,对女性患者,卵巢受侵犯往往位于一侧?而阴道受累则见于直肠的前壁巨大肿瘤,见图5?手术要点:(1)一侧卵巢受累的直肠癌,联合脏器切除应该切除双侧附件[17]?(2)阴道受累的直肠癌,应该连同阴道一并切除,大多数情况下,部分阴道切除后可通过缝合,保证阴道的完整性?(3)直肠前壁肿瘤侵及前列腺,可以实施前列腺的部分切除?(4)注意保留患者的骨盆自主神经,特别是低位直肠癌的手术操作?

此外,近些年来结直肠癌肝转移的治疗进展迅速,过去认为肝转移已经是结直肠癌的Ⅳ期,定义为“晚期结直肠癌”,无法根治?但近年随着分子生物学的进步,新的分子靶向药物的研发,转移性结直肠癌的治疗取得了显著的进步?规范的术前分期,精准的外科手术,使一些多发的肝转移患者在多学科的综合治疗下,仍然获得了较长期的生存,疗效十分显著[18]?该部分涉及内容较多,本文不作赘述?

总体而言,随着近些年来外科技术的进步,结直肠癌外科手术在技术层面有了许多进步,新的术式不断涌现,为我们开拓了新的思路和视野?但在新技术的同时,对于一些我们日常遇到的?相对复杂的?晚期或局部晚期结直肠癌患者,临床外科医生仍需怀抱积极处理?迎难而上的热情,在MDT治疗的支持下,不能轻易放弃手术,从而为患者争取更多生存的机会!

参考文献(略)

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。