目的

探讨腹腔镜下带血管蒂大网膜填塞预防直肠癌前切除术后直肠阴道瘘的临床效果。

方法

回顾性总结医院普通外科年1月至年1月治疗的46例女性中低位直肠癌患者的临床资料，患者肿瘤cTNM分期均为T3~4NxM0，均系术前放化疗后行直肠癌前切除术。其中有23例患者术中游离带血管蒂大网膜并填塞于直肠和阴道间（填塞组）；另外23例未采用术中游离大网膜并进行填塞的方法（对照组）。

结果

填塞组术后无一例出现直肠阴道瘘，对照组则有4例（17.4%）出现直肠阴道瘘，两组术后直肠阴道瘘发生率比较，差异有统计学意义（P=0.）。

结论

采用带血管蒂大网膜填塞以预防腹腔镜下直肠癌前切除术后直肠阴道瘘方法简单而有效。

直肠阴道瘘是指直肠前壁和阴道后壁之间形成的病理性通道，表现为阴道排气、排粪，是女性盆腔手术的常见并发症之一。一旦发生，严重影响患者的生活质量，且治疗有较高的失败率，目前仍是一个临床难题[1]。中低位直肠癌前切除术后部分患者会出现直肠阴道瘘，尤以术前放化疗后患者的发生率更高[2]。因此，如何预防直肠癌前切除术后的直肠阴道瘘是临床面临的重要课题。顾晋等[3]提出，对于存在直肠阴道瘘高危因素的患者，应采取预防性措施；对联合部分阴道后壁切除或阴道后壁分离不满意的患者，可考虑预防性地在直肠阴道间隙填入大网膜或肛提肌瓣等以增加局部血供，减少和局限炎性病灶。医院年1月至年1月期间，对23例患者应用带血管蒂大网膜填塞直肠阴道间隙，以预防直肠癌前切除术后的直肠阴道瘘，临床效果良好。现对这组病例资料进行回顾性分析总结。

1．病例资料：

23例患者年龄35~69（平均56.3）岁。术前直肠癌诊断明确，无远处转移术前评估能够行根治手术；术前检查均无手术禁忌证。肿瘤均位于直肠前壁，下缘距肛缘5~8(6.3±1.5)cm。cTNM分期：T3NxM09例，T4NxM例；高分化腺癌3例，中分化腺癌5例，低分化腺癌15例。术前均接受过放化疗，化疗采用静脉或口服氟尿嘧啶为主的全身化疗方案；放疗采用长程小剂量方案（总剂量45~54Gy，照射25~30次，单次剂量1.8Gy），疗程5～6周，放疗结束6~8周后手术。患者自愿选择腹腔镜手术，手术遵循全直肠系膜切除（TME）原则，前切除术均采用吻合器吻合；其中16例行前切除术，4例行Hartmman术；3例行前切除加子宫切除；8例行预防性回肠末端造瘘；将带血管蒂大网膜填塞于直肠和阴道间，将肠管和阴道隔离。术前均与患者沟通，告知可能采用的手术方法以及应用带血管蒂大网膜填塞直肠阴道间隙，以预防直肠癌前切除术后的直肠阴道瘘，均获得患者知情同意。

配对选择23例临床病理情况与之相同的患者作为对照组：年龄36~68（平均54.3）岁。cTNM分期：T3NxM例，T4NxM例；高分化腺癌5例，中分化腺癌7例，低分化腺癌11例。均接受过术前放化疗，放化疗方案与填塞组相同。18例行前切除术，3例行Hartmman术；2例行前切除加子宫切除；9例行预防性回肠末端造瘘。腹腔镜下完成直肠癌手术（子宫切除也在腹腔镜下完成），未给予带蒂大网膜填塞。

2．手术方法：

填塞组：（1）所有患者均按直肠癌D2根治术进行腹腔镜下操作，并保证吻合口远端约1cm的直肠前壁是游离的；（2）游离大网膜：于横结肠近脾曲处向右游离大网膜与横结肠附着处至横结肠肝曲，向胃大弯游离至无血管区，再沿胃大弯向右游离胃网膜右动静脉至其根部（注意勿损伤胃网膜右动静脉），完整游离带胃网膜右血管的大网膜；（3）填塞大网膜隔离：将带血管蒂的大网膜穿过右侧横结肠系膜及回肠末端系膜无血管区，沿升结肠左侧拉到盆腔底部，将大网膜铺填塞于直肠与阴道间，保证肠管或直肠残端不会粘连到阴道或阴道残端上；（4）放置盆腔引流管，减少术后盆腔积液和感染的发生率。

对照组：不游离大网膜，其他操作和要求均与填塞组相同。

3．统计学方法：

所有数据采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

填塞组术后无一例出现直肠阴道瘘；对照组有4例（17.4%）出现直肠阴道瘘，其中2例出现于术后2周内，1例出现于术后5月时，1例出现于预防性造瘘回纳术后1月；两组术后直肠阴道瘘发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.38，P=0.）。

直肠癌前切除手术是引起直肠阴道瘘的一个重要原因，直肠前壁或前侧壁肿瘤，容易侵及阴道后壁；同时，肿瘤位置越低，直肠分离、直肠残端闭合和结直肠吻合等手术操作的难度越大，阴道后壁损伤的可能性就大。随着术前放化疗和双吻合的运用，越来越多的低位直肠癌患者保留了肛门括约肌，提高了术后生活质量。但同时术后吻合口瘘或直肠阴道瘘的发生率也随之增加。有报道显示，由此而致的直肠阴道瘘发生率为0.9%～9.9%[4]。使用双吻合器的患者较单吻合器者直肠阴道瘘的发生率更高[4,5,6]。而老年患者由于阴道松弛，松弛的阴道后壁往往会被卷入吻合器被部分切除，阴道后壁坏死脱落与直肠相通，进而导致直肠阴道瘘[6,7]。直肠癌患者术前放疗会损伤周围正常组织和微循环，增加吻合口瘘的发生率[8]。联合盆腔脏器切除也是局部进展的直肠癌患者术后发生直肠阴道瘘的危险因素[9]。部分阴道后壁和（或）子宫的切除，缝合修补后影响局部血运和组织愈合，发生直肠结肠吻合口瘘后易导致直肠阴道瘘。Kosugi等[4]报道，在同时切除阴道后壁的直肠癌患者中，直肠阴道瘘的发生率约为50%。由于直肠阴道瘘导致住院时间延长、费用增加，同时加重患者痛苦，影响其生活及随后的治疗，会延缓术后的康复。因此，直肠阴道瘘的预防非常重要。

我们曾报道过用带蒂大网膜填塞和带血管蒂的全层肠片治疗直肠阴道瘘[10]。本研究中，我们对有直肠阴道瘘高危因素的患者采用了带血管蒂大网膜填塞预防直肠阴道瘘，取得了良好的效果。本操作的要点之一，要保证吻合口远端约1cm的直肠前壁是游离的，这样既预防了吻合器夹住阴道后壁，也减少和避免了填塞大网膜后吻合口的钉子和炎性病灶刺激影响阴道后壁的修复和愈合。本研究中，给予带血管蒂大网膜填塞组的病例无一例发生直肠阴道瘘，而对照组却有4例发生了直肠阴道瘘。其中1例发生于直肠癌术后5个月，1例发生于预防性造瘘回纳术后1个月。预防性回肠末端造瘘或横结肠造瘘，可以降低直肠阴道瘘的发生率，并对轻微的直肠阴道瘘也有治疗作用。但对于一些迟发性瘘却意义不大，而迟发性瘘常发生在有盆腔放疗史的患者。

带血管蒂的大网膜是隔离直肠与阴道的最佳组织，大网膜取材容易，女性自身大网膜体积比较大，腹腔镜下游离，创伤相对较小，一般没有困难。带蒂大网膜富含脂肪细胞、吞噬细胞及血管，容易与阴道后壁炎性组织粘连并形成侧支循环，改善阴道后壁局部的血运，为阴道后壁提供丰富的营养及良好的愈合环境。同时，大网膜也有加固阴道后壁及直肠前壁的功能。我们采用腹腔镜下游离大网膜，不用延长切口，也不增加创伤。

“综上，带血管蒂大网膜填塞预防直肠癌前切除术后的直肠阴道瘘，操作简单，容易掌握，效果好，并不增加患者痛苦。本方法尚处于临床研究和总结阶段，还需要进一步观察和完善。”

参考文献(略)

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