直肠脱垂手术路径及手术方式的选择

作者：樊文彬孙锋杨向东

文章来源：中华消化外科杂志,,18(8)

摘要

直肠脱垂手术方式较多，选择经肛还是经腹路径，一直存在颇多争议。影响直肠脱垂手术路径选择的因素较多，既有地域习惯、专科医师经验、手术难易程度等主观因素，也有直肠脱垂程度、患者性别、年龄、患者基础条件、患者肛门功能评估、患者接受程度等客观因素。经肛路径手术的耐受性较好，但有较高的复发率。经腹路径手术复发率较低，但对患者基本条件有所要求。腹腔镜下直肠脱垂修复可减少住院时间、术后疼痛和伤口并发症。目前，提倡微创及个体化治疗，结合患者基本情况及手术适应证，选择满足患者诉求、医师擅长的手术路径及手术方式，为患者制订个体化治疗方案，是直肠脱垂临床治疗策略的发展方向。

直肠脱垂的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。对经保守治疗疗效不佳、反复发作的患者，需手术干预。手术治疗的目的主要有：(1)通过切除或复位消除脱垂。(2)纠正便秘或尿失禁等功能异常。(3)避免产生新的肠功能障碍。直肠脱垂的手术路径有经腹、经肛及经腹经肛联合路径，以经腹和经肛路径为主。目前常见的手术方式有腹腔镜腹侧直肠固定术和经肛直肠切除吻合术等。选择何种手术路径及手术方式是直肠脱垂治疗的关键。经腹路径或经肛路径哪种更具临床优势，一直是专家争议焦点。各版本的指南或临床规范尚未明确统一手术路径及手术方式。本文就专科医师在选择经腹或经肛手术路径的决策依据、注意事项和影响因素展开讨论。

1　直肠脱垂的发病机制和解剖特征

直肠脱垂指直肠壁部分或全层向下移位。下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂或内套叠，下移到肛门外称外脱垂。临床上严格的直肠脱垂指直肠全层经肛管肌肉向外脱出肛外。直肠脱垂的发病率为0.4%～0.5%，显著影响患者的生命质量。通常认为直肠脱垂与多孕及分娩密切相关，但近1/3女性患者无分娩史。男性患者中直肠脱垂与排便功能障碍、性功能障碍、精神疾病、饮食失调、自闭症或发育迟缓等相关。在50岁的直肠脱垂患者中，50%伴随需长期治疗的慢性精神疾病。直肠脱垂目前有2个经典发病学说：滑动疝学说和肠套叠学说。随着研究的深入，目前认为：直肠脱垂主要与以下5个解剖学形态异常相关，包括腹膜返折过深、骶直分离、乙状结肠冗长、肛提肌分离、肛门括约肌松弛。

2　主要手术路径和手术方式及其注意事项

目前，直肠脱垂的手术方式有多种。其手术原理主要包括：(1)缩窄肛门。(2)抬高Douglas陷凹。(3)修复盆底肌肉。(4)切除冗长的肠管。(5)固定或悬吊直肠于骶骨或耻骨上。(6)以上2种或多种方式结合。不同手术路径及手术方式只能选择性地解决一个或几个病理因素，至今仍没有一种手术方式能一次解决5个解剖学形态异常。恢复既往正常解剖学位置是直肠脱垂治疗成功的标志。随着对该病研究的深入，功能恢复逐渐成为治疗

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