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:哈尔滨医科大学附属第二结直肠肿瘤外科 关旭 王贵玉 王锡

类-notes术

肠镜示,直肠处(距肛门15cm)有一呈博尔曼(borrmann)ⅲ型肿物,大小约3.5cm×2.5cm,占肠腔周径约1/3

术后病理

病例介绍

5超声刀横断直肠,经肛门置入无菌保护套(图4),

6直肠远端断端以直线切割闭合器闭合(图6),

结合病史、查体和辅助检查结果,初步诊断为直肠癌患者系老年女性,体质指数(bmi)为17.5kg/m2,肿瘤的位置、大小、浸润程度均较为适合腹腔镜手术,经与患者及家属沟通,决定实施腹腔镜下直肠癌根治手术病灶病理活检结果为中分化腺癌结肠三维重建ct示,直肠乙状结肠交界处可见肠管壁增厚,周围未见肿大淋巴结

3肿瘤近端游离至降结肠乙状结肠交界处,远端直肠前突的危害游离至直肠癌肿下方5cm处肠管,于乙状结肠远端剖开肠管约2cm另一助手经肛管直肠置入29mm管腔吻合器抵钉座,并将抵钉座自直肠开口处取出(图1),

注水注气试验确认吻合口无渗漏出血,经右下腹操作口置入一枚引流管于盆腔最低位手术时间为175min,术中出血量为40ml

2手术探查显示直肠乙状结肠交界处肿物,未突出浆膜,约2.0cm×2.0cm根据术中探查情况决定行“腹部无辅助切口标本经肛门拖出的腹腔镜下直肠癌根治术”该手术的淋巴结清扫及系膜游离等步骤与常规腹腔镜手术一致,术中注意无菌术及无瘤术原则

而后将抵钉座穿刺杆从乙状结肠断端取出(图7)

在腹腔镜外科发展史上,从19年比斯(buess)首先实行了腹腔镜辅助左半结肠与直肠切除术,到国际首例直肠癌经直肠前突手术后遗症自然腔道内镜手术(notes)的成功实施,经历了20多年不断地探索创新,腹腔镜结直肠癌手术已取得巨大成就,现已成为结直肠癌手术中较为成熟的术式之一然而,目前腹腔镜结直肠癌手术在很多操作细节方面还存有瑕疵,仍有很大进步的空间

类-notes的定义是使用腹腔镜器械、经肛门内镜微创手术(tem)或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作,经自然腔道(阴道或直肠)取标本的腹壁无辅助切口手术,术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕该技术通过使用常规微创手术器械,结合独特的消化道重建方式以及标本取出途径,既保证了肿瘤的根治性切除,同时也能达到最佳的微创效果

4腹腔镜下直线切割闭合器离断降结肠,离断后确保吻合器抵钉座存留于乙状结肠近端(图3)

患者女性,71岁直肠前突有什么症状,因“便血5个月,加重1周就诊”

查体示,一般状态良好,腹部平坦,左下腹可触及深压痛,未触及肿大包块,直肠指诊无异常

自肛门置入卵圆钳将切除的标本经肛门拖出(图5),标本送病理

手术步骤

1患者取仰卧“人”字位,分别于脐部置观察孔,左、右麦氏点以及左、右锁骨中线平脐水平线4个操作孔

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直肠溃疡性中分化管状腺癌(大小3cm×3cm,侵及浆膜层),血管瘤栓、淋巴管瘤栓(-),神经侵犯(+),肠系膜淋巴结(-,0/18)患者术后恢复顺利,无发热,无恶心直肠溃疡用什么药呕吐,腹部无疼痛感,术后第2天排气,离床活动术后第4天开始逐渐进食,第9天痊愈出院

于降结肠裸化肠管处剖开肠管,将抵钉座置入降结肠近端(图2)

直肠癌

7助手自肛门置入29mm管腔吻合器机身,腔镜下完成乙状结肠直肠端端吻合(图8)

一种巧妙地结合了腹腔镜手术的操作优势和notes手术的微创理念――类-notes正悄然地步入外科领域,让人们从另一个角度感知微创外科的独特魅力