怪病、疑难病，不仅是患者心中难以逾越的鸿沟，也是很多医者倍感头疼的疾病。面对怪病、疑难病，很多人都会有一种诚惶诚恐的恐惧感，那种萦绕众心头的困惑，极为煎熬。怪病、疑难病，虽令很多人束手无策、诚惶诚恐，但也有些老中医在治疗这些疾病上琢磨出了一套妙招，譬如今天要分享的这篇文章，小编看完，恍然大悟，原来治疗怪病、疑难杂症不过是一步之遥啊！

怪病疑难病辨治水平是衡量中医临床医医院医疗水平的重要尺度。畅达老师在长期的临床实践过程中对怪病、疑难病不断进行观察、思考和研究。

张仲景在《金匮要略》中已有关于“怪病”“不治之症”论述。畅达老师认为所谓“怪病”“疑难病”是指在诊疗中病因复杂未明、诊断难以统一、医治难度较大的一类疾病。它并不是一个规范的学术名词，而仅仅是医学界和民间广泛流行的口头术语。可以说疑难病涉及人体的各个系统，包括了人体的许多疾病，概括了临床上众多的奇病、怪病、宿疾、顽症，以及病情复杂的疾病，是一个广义的概念。也包括某些功能性疾病、慢性疾病、某些精神疾病和诸多诊断不明的疾病、恶性肿瘤及众多的综合征等疾病。

畅达老师认为“怪病”在临床应包含两方面含义：一是自己所了解疾病知识以外的病证。由于医生专科所限、或由于医生本人资历、阅历所限，对所面临病症没有任何知识积累，无法做出判断。二是业内公认的非同寻常的病证。怪病即罕见病。在一般医学常识范围内，没有相关记载，无法做出合理解释和判断。他指出怪病具有以下四个特点：（1）病状怪异、奇特、繁杂多端；（2）病程缠绵、迁延不愈；（3）多因复合，病机交错，多脏相关；（4）治疗方向迷茫。

一、怪病、疑难病临床辨治思路

中医治疗疑难病，辨证是十分必要的。这些难治病就只有用中西医结合治疗，用中药整体调理，才可减轻患者病痛，提高生活质量，延长生存时间，即中医所谓的“带病延年”。畅老曾经治一女性，32岁，患直肠癌，手术后一面用中药调理，一面化疗，经半年的治疗，一切正常，临床痊愈出院。随访4年，健康状况良好。

畅达老师在遇到怪病、疑难病时，临床辨治思路主要有以下几个方面：

1.症状是疑难病临床辨证的切入点

虽然怪病、疑难病临床表现奇特、少见，但在繁杂的临床表现中抓主症仍然是临床辨证的切入点，而能否在众多的临床表现中寻找主症则需要深厚的中医基础理论功底和长期的临床实践经验支持。主症不应仅局限于病症表现，还包括以发病时间和部位作为切入点进行的辨析。应注意特征性的舌象和脉象在怪病的辨证思维中所具有的重要的提示意义。

2.病证范围清晰，从“病”切入进行辨证

面对无证可辨，从西医的病和临床检查结果切入进行辨证。

3.体质是临床重要的辨证切入点

在病人临床症状无明显特征，无法作为辨证根据时，体质便可以作为辨证的切入点。

4.应用中医基本理论进行思考

全面应用中医基本理论进行思考是最基本方法，基本理论越熟悉，思路越容易豁然开朗。

5.层次思维分析的辨证方式

怪病、疑难病很难有“顿悟”、直觉思维存在，只能进行层次分析，按照主症-病位-病因-病机进行逐一分析。脏腑辨证是最典型的层次分析的思维方法，它根据临床脉证，首先辨识出其脏腑病位，再辨识出气血阴阳盛衰，然后再分辨其寒热属性，待确立病机之后，最后立法、处方、用药。

二、怪病、疑难病的辨证要点

畅达老师强调怪病、疑难病的辨证要点有：

1.细心观察，认真倾听，问诊注意细节，注意脉、舌细小变化，注意既往治疗过程。

2.注意服务态度，争取患者信任，赢得治疗依从性。

3.随访观察，重复辨证，反复思考。

4.遣方用药时注意不要用大处方，不要开很多药，确定一个思路后要果断用药。

三、怪病的几个特殊思维路径

1.疑病多郁

遇到疑似难辨之症，当以郁为思考的切入点。郁虽有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但是疑难杂症中当以气郁最为常见。因六郁以气郁最为常见，也是其他五郁之基础。所谓“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。从临床角度观察这类病大多数与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦多，症状繁杂多变，但大多查无实质性病变，或虽为实质性病变，而不能定性、定位、明确诊断，临床上常以心身疾病、功能性疾病或亚健康状态者为主，多无形可辨。亦有部分病人因失治误治，年深日久可发展为器质性病变。其病变以肝为主，涉及心脾。肝病最易延及他脏，故清代医家黄元御在《四圣心源》中认为肝属“厥阴风木”，并提出：“风木者五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”魏之琇在《续名医类案》中云：“肝为万病之贼……”肝气一郁，即克脾土，腹痛、腹胀、腹泻，克于胃则气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动；反侮于肺则呛咳不已；下夺于肾则视物模糊、耳鸣。

风依于木，气郁易于化火、动风，表现为眩、晕、麻、痉、颤、类中风。情志郁结，气滞久则脉络瘀阻，气不布津还可液聚成痰，痰随气上下，无处不到，既可以内及脏腑，亦可以外流骨节经络，因之表现出不同的脏腑经络病变，从而使临床疑似症状百出，复杂难辨，故有“诸病多从肝中来”之说。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，并注意到化火、生风及夹痰、夹瘀等情况，从而在疑难杂症辨治中执简驭繁。特别是对女性患者更是如此。

2.怪病多痰

怪病多痰是指将一些症状怪异的病证从痰论治。之所以将痰引进疑难病证的诊治，是因为一些怪异、奇特的疑难病证的表现和中医所说的痰证相类似，用治疗痰证的方药常可收到良好的效果。痰是脏腑气化功能失调所产生的病理产物，又是导致多种疾病的致病因素。痰浊可随气机升降，无处不到，上至脑髓，中至胸膈胃肠，皮肤腠理，脏腑经络，下至四肢肌肉筋骨，无孔不入。“而其为物，则流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”“火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”（《杂病源流犀烛·痰饮源流》）。因此，痰浊可以引起多种疾病，而且临床表现复杂，变化多端，离奇古怪，辨证似是而非，颇为棘手，故有“怪病多痰”“百病兼痰”“痰瘀同源”之说。

痰的生成涉及外感、内伤等各个方面，是遭受多种致病因素所形成的病理产物，但另一方面，当因痰导致某一病证之后，则痰已成为直接发病原因，每与原始病因或其他病理产物合而致病。故在疑难杂症辨治中，必须分别考虑痰的先后双重因素以为辨治根据。

对痰的辨治还应注意到与它同源的其他病理产物相区别。如痰、饮、水湿，同出一源，俱为津液停积所成，但源虽同而流各异，各有不同的特点。痰之为病无处不到，湿系导致发病之因，二者为病多端，涉及病种更广。痰、饮、水、湿四者源出一体，又可以互相转化，故有“积水不散，留而为饮”“积饮不散，亦能为痰”“痰从阴化为饮，饮从阳化为痰”“水泛为痰”“痰化为水”“痰属湿”“积湿生痰”等论述，指明了相互之间的关系和转变。彼此之间虽可以互相相通地治疗，但四者之间又绝对不能混为一谈。

治痰原则须以化痰、祛痰为大法。化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚或脏气不足，因虚生痰者。祛痰能荡涤、祛除内壅的积痰，包括涤痰、豁痰、吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者。如中风后遗症，在相当长的时间里，痰象特别明显，中风病人在神志恢复之后，所出现语言謇涩、口眼歪斜、舌体不正、口角流涎等症，治疗以清热化痰为主，用黄连温胆汤加菖蒲、郁金、远志、胆南星、天竺黄、僵蚕、地龙、全蝎等，连续使用，直到语言基本清晰，再配合活血化瘀药，以补阳还五汤益气活血。畅达老师主张在痰涎壅盛情况下，不宜过早用大量的黄芪，因其可补气，亦可产生壅气、滞气的弊端。再如对癫痫，治痰是第一选择，一般是清热化痰，佐以镇静息风，亦可在温胆汤的基础上加清热药，加镇静息风药，有时也可配合柴胡龙骨牡蛎汤同时使用。

3.久病多瘀

因疑难杂症一般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞，也就是古代医家所说的久病入络。

“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”（《素问·痹论》）；“人知百病生于气，而不知血为病之胎也”（《证治准绳》）。瘀血与痰浊一样，既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，在临床上涉及的范围也甚为广泛，不论任何疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征，都可按照异病同治的原则，采用（或佐用）“活血祛瘀”法。在疑难杂症中，虽为同一血瘀证，由于病情有轻重缓急的不同、致病因素多端、标本邪正虚实有别、脏腑病位不一，症状特点各异或为主症，或仅为兼夹症，并可因病的不同而反映出各自特殊性。在应用活血祛瘀这一治疗大法时，还当具体情况具体分析。病情轻者，当予缓消，采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品；病情重者，当予急攻，采用破血，通瘀，逐（下）瘀之品。依此准则，选方用药自可恰到好处。临床对活血祛瘀法的应用，虽然甚为广泛，并有一定的独特效果，但必须注意人身之气血宜和而不宜伐，宜养而不宜破。对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各个药物的特长和归经作用。特别是虫类祛瘀药为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、虻虫、地鳖虫、穿山甲、蜣螂虫等，均属祛瘀之峻剂，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。

四、疑难病辨治过程中的注意事项

1.对于疑难杂病的诊治，应以动态平衡为原则

把握人体阴阳平衡，可“无问其病，以平为期”如伤寒少阴病，患者腹泻不止，干呕心烦，四肢发凉，脉微欲绝。此乃真阳不能固守，而阴液随之内竭，阴寒极盛，逼迫虚阳上越所致。应急用白通汤破阴回阳，宣通上下。但为防止阴寒过盛对清热的格拒，故加入咸寒苦降的猪胆汁配合人尿用以反佐，即“甚者从之”，以期达到调和阴阳、回阳救逆的目的。

2.治疗疑难病要有方有守

中医有两句名言：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”这是经验之谈。临床上疑难病多是慢性病，治疗过程中必须遵循“有方有守”的原则。所谓“有方”即是说在辨证的基础上，应有一个符合病情的方药，这个方药是由理、法组成的。具有治疗作用，或辅助调理的功能，而不是无章可循的“大杂烩”。所谓“有守”，是指有效的方药要坚持服用，不要随意更改。即使是变通，也应根据病情随症加减，不能把主方三天两头改得不成体统。

本文选自《名中医畅达医论医案》（中国中医药出版社出版，李祥林主编），悦读中医整理

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